随着我国人口老龄化程度加深，慢病患者群体持续扩容，长期用药的经济压力、报销流程的烦琐周折、异地就医的购药难题，成为压在无数慢特病家庭心头的重担，也成为医保服务亟待破解的民生痛点。在陕西省宝鸡市，25万慢特病患者的“急难愁盼”正逐步得到解决。

初冬午后，宝鸡市东洼村的马来芬老两口坐在院坝里，向《金融时报》记者讲述起自己的患病经历：“我俩每月养老钱本就不多，老伴得了脑血管病，买药钱根本不够。如今有了慢特病报销，每月交200多块钱，就能负担得起。村医还送药上门，再也不用跑县城买药了。”

马来芬老伴口中的“慢特病报销”在宝鸡已经持续了14年，从线下到线上、从单一经办到全流程健康管理服务不断升级，形成了如今“科技赋能+专业服务+智能监管”的特色经办模式。作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，慢特病保障不仅卸下了患者的经济重担，让参保群众享受到便捷高效的医保服务，更提升了医保基金使用效率，织密了这张覆盖城乡居民的多层次医疗保障网。

城乡居民全覆盖

慢特病药“吃得起、买得到”

在宝鸡市金台区家中，62岁的孔宪勇讲起两年间的看病就医经历时，仍然难掩欣慰之感。据孔宪勇回忆，2024年9月一天的凌晨，他突发心脏不适，紧急就医后做了支架手术。顺利出院后，他通过手机提交了门诊慢特病资格申请，次月便成功享受待遇。“我之前在宝鸡市民中心看到过关于慢特病政策的宣传，住院时医生也特意提醒我能参保，还讲了具体申请流程，整个过程非常顺畅。”孔宪勇说。

药费上的减少，是孔宪勇感受最深的变化。他告诉记者，冠心病每年有3800元的慢特病用药额度，自己参保职工医保，报销比例能达到85%，个人仅需承担15%的费用。随着病情稳定，孔宪勇用药量大幅减少，每月药费减少至百余元，实际自付仅一二十元。

如今，身体好转的孔宪勇还能帮子女带孙子、做家务。“国家政策给我们解决了看病、买药的大难题，我把自己身体照顾好，既能让全家安心，也能为社会减轻负担，这也是我们党员家庭回馈国家的方式。”他真心希望这项利民政策能长久持续，让更多百姓享受实惠。

不只是城镇职工获益，家住东洼村的马来芬也实现了用药“自由”。据记者了解，此前她因脑血管疾病在山东省人民医院做了手术，去年11月从山东回到宝鸡老家，日常需服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氟桂利嗪胶囊等多种药物，而这曾是压在她和家庭身上的沉重负担。

“回村后我跟村医说了病情，他帮我在手机上提交门诊慢特病资格申请。”马来芬告诉记者，今年4月，她开始享受待遇，脑血管病后遗症年度支付限额4800元，居民医保目前已报销1947.73元。“要是没有慢特病政策，我不仅得频繁到县城买药，还可能得常住院，子女在外也没法照顾我。”马来芬感慨，“这政策帮了农村老人大忙，少花钱、少跑路，不用麻烦孩子专门回来送药了。”

孔宪勇和马来芬的经历，让更多慢特病患者看到希望，而这皆得益于商保与政府的联手破局。自2012年起，人保健康与宝鸡地方政府及医保部门深化合作，在全国范围内率先探索门诊慢特病承办服务，成为该领域首个“吃螃蟹”的保险公司。

谈及政企协同的初衷，宝鸡市医疗保障经办中心主任吴永平表示，无论是党的二十大报告还是“十五五”规划建议，在医疗卫生方面都强调健康中国战略，让中国人少得病、得小病，健康一生。医保关注的是全国14亿群众的看病就医问题，不仅是住院人群，还有处于门诊治疗阶段的“小病”人群，如此才能实现“医保为民”的理念。

“起初医保经办人员短缺，群众购买慢特病药品均需持发票到经办窗口报销，导致经办压力极大。”宝鸡市医疗保障经办中心副主任庞宏昌说，启动商保机构经办慢特病业务，核心动因就是要解决医保经办人力不足、患者垫资压力大的难题。

“经过十余年探索，目前慢特病资格可以随时申报、随时准入、随时享受。此外，直接结算已经在2017年启动，患者在购药时只需承担自付部分，基金部分由医保经办与定点医药机构之间进行结算，这一举措减少了患者的垫资压力。”庞宏昌说。

守护医保基金安全

智慧平台破解零售药店监管难题

在实现慢特病患者吃得起、买得到药的同时，如何保障购药环节的基金安全、规范药店经营行为，成为医保工作的又一课题。

记者在采访中了解到，定点零售药店数量众多，报付行为频次高、过程短、次均费用低，导致医保基金使用违规问题隐蔽性强，一直是全国各地医保部门监管的难点。宝鸡市医疗保障局党组书记、局长张力洁表示，为破解监管难题，宝鸡市认真落实国家医保局《关于积极推进“互联网＋”医疗服务医保支付工作的指导意见》，充分发挥宝鸡市作为全国医保智能监管改革试点地区的政策优势，积极探索建立“一个平台、三个环节、六大功能、六个优化”的“1366”定点零售药店智慧医保监管模式，依托进销存“一库化”管理和追溯码全流程应用，全面杜绝回流串换药品等违规问题，实现事前、事中、事后全流程监管，有效破解零售药店医保监管难题。

据人保健康宝鸡分公司党委委员、副总经理矫杰介绍，为守护医保基金安全，公司创新开发“1366”智慧医保监管模式，对医药机构实施数字化、统一化、精细化监管，采取线上监控和线下巡查相结合的方式，对定点医院、药店和慢病患者用药进行审核与管控，有效阻断了欺诈骗保行为。

“若患者试图用慢特病额度购买感冒药这类非慢病用药，系统会自动识别并提醒该药品不在报销范围内。”在宝鸡医药大厦定点零售药店，工作人员向记者展示药品结算操作被系统拦截的电脑显示页面，这正是“1366”定点零售药店智慧医保监管平台的五道智能关卡之一。

“针对定点药店，系统设置了五道智能拦截关卡，包括超处方数量售药、用慢病额度购买感冒药等非适应症药品、药品追溯码与实际品类不匹配、回流药品重复结算、当月重复购药等行为，都会被系统实时拦截并记录违规线索，为后续监管提供依据。”矫杰表示，系统还与药店进销存系统实时对接，可精准抓取药品库存和价格信息，杜绝药店随意调价。对于同厂家、同规格药品在不同门店的价格差异，会下发核查函要求说明原因，再结合陕西医保小程序的药品比价功能，有效遏制“阴阳药价”现象。

在处方管理上，慢特病患者用药方案未变时，处方无需每月更换，审核通过的处方会同步至全市定点药店，患者凭医保卡或身份证即可购药，且每月限购一个月用量，从源头避免“一人得病全家用药”的基金浪费。

精细化监管带来了医保基金使用效率和患者购药体验的双重提升。统计数据显示，2024年8月至2025年8月，宝鸡定点零售药店医保结算人次减少1312万，同比下降39%；门诊慢特病医疗总费用缩减1.55亿元，同比下降44%；医保基金支出减少4800万元，同比下降36.6%。

目前，宝鸡已实现定点药店医保系统全覆盖，且药店管理系统生产数据已做脱敏处理，契合国家数据安全管理要求。“从最开始全市只有四家药店能购药，发展到现在的446家医院、1594家卫生室、1380家药店，国家提出的15分钟购药圈，在宝鸡5分钟就能实现，慢特病患者购药更加便捷安全。”吴永平表示。

经办服务提质增效

全周期健康管理增强患者获得感

在宝鸡慢特病保障体系从“报销兜底”向“全周期服务”延伸的进程中，人保健康构建起专业的健康服务体系，打通健康管理“最后一公里”，成为患者的健康“守护人”。

基层村卫生室是健康管理触达的“末梢神经”。在东洼村面积不大的村卫生所诊室里，诊疗桌、药柜、健康档案柜挤得满满当当。“东洼村共有726人，与隔壁西洼村合并后，服务人群达到1400多人，全部由我一个村医负责。”村医朱文斌一边整理病例，一边告诉记者，村里有70多位“两病”（高血压、糖尿病）患者、十余位慢特病患者，每个人的身体情况他都了然于心。

针对行动不便的重点人群，朱文斌通常会骑着电动车上门为其监测血压、血糖，并进行健康指导，还会为患有慢特病的村民提供送药上门服务，避免出现断药情况，即便遇到连续阴雨天气也不耽误。

在健康管理方面，村卫生所承担着多项公共卫生服务。“对于35岁以上人群，即便只是来看感冒，也会监测血压，筛查高血压患者。对‘两病’患者，不仅要建档管理，还会指导其低盐饮食，并针对低血压偏高的年轻人做好健康干预。”朱文斌说，针对慢特病患者，一个季度至少上门服务一次，开展测血压、用药指导等干预工作，再加上配合卫生院的签约服务，全年服务频次可达6次。

在宝鸡市区的门诊慢特病经办服务大厅，健康管理一体机、超声波骨密度检测仪、中医诊脉系统等仪器一应俱全。主治医师杨涛告诉记者，这些仪器的检测数据会同步至人保健康的健康管理系统长期留存，方便患者和医生随时调取查看。同时，公司还按病种为高血压、糖尿病患者建立企业微信群，分病种推送健康知识，开展健康干预，以此提升患者的自我管理意识。

“目前，宝鸡门诊慢特病经办服务已进入4.0阶段，人保健康正探索慢性病患者全病程健康管理，构建‘医保经办+健康服务+科技驱动’的服务体系。”矫杰表示，公司建立了健康管理团队，由健康管家、社区医生和医疗专家构成，为患者提供用药指导、健康咨询等全流程服务。

慢特病资格需要专业医师进行鉴定审核，宝鸡市人民医院心血管内科副主任医师郑广生作为鉴定专家，见证了经办服务的提质增效。据他回忆，在慢特病服务初期，鉴定为半年一次的线下集中审核，各县区纸质病例需集中归档，几十名专家一次审核要耗时两三天甚至一周。如今，依托外网独立App，专家可利用碎片化时间完成审核，患者当月上传资料，几天内就能出结果，且系统会对患者信息脱敏，实现“双盲评审”，既保障了鉴定公平，也保护了患者隐私。

“鉴定标准也有着严格且人性化的规范，并非确诊慢性病即可通过，而是要求患者达到相应病情程度、出现并发症。”郑广生举例说，高血压患者需有中风表现或脑出血CT诊断才能通过，未通过的患者还能在微信小程序查看驳回原因，大幅减少了对政策的误解。

经过14年试点，宝鸡门诊慢特病服务人数从2012年的4548人增至2025年的25万人，疾病种类从17种扩展为50种，服务人群由职工扩展到居民，慢病患者的获得感和体验感不断增强。

锚定可持续发展

探索慢特病服务未来优化路径

在全国范围内，2024年职工医保参保人员享受门诊慢特病待遇达3.22亿人次，参加居民医保人员享受待遇达4.16亿人次。门诊慢特病在宝鸡的实践已在河北、湖北、江西、云南等8省15个地市实现落地推广。

随着参保人数持续扩大，这项惠民政策面临着服务优化以及可持续发展的双重挑战。

“就实际情况来看，健康管理目前处在初步探索阶段。”吴永平坦言，究其原因，还是资金制约。“如果经办服务费可以增加，我们也会对第三方经办服务提出更高要求，把健康管理服务做得更好。”

待遇准入的公平性与认可度提升方面也有优化空间。针对报销服务的扩面提质，吴永平表示，在实现宝鸡市内慢特病一站式结算的基础上，下一步将重点拓展异地慢病患者的报销服务。“目前全国仅10种门诊慢性病可实现异地结算，仍有部分患者需将报销资料带回参保地经办窗口办理。对此，我们已明确要求经办窗口在收到患者报销资料后5个工作日内完成结算，每年年初会预拨基金给第三方经办机构作为周转金，通过限时结算与预拨金的双重保障，确保群众报销诉求不拖延、权益不受损。”

在政策可持续运营层面，人保健康陕西分公司相关负责人表示，尽管门诊慢特病经办业务基本处于保本微利状态，但公司正通过团险、银保业务协同发展的模式，探索可持续的服务路径。“作为国企，我们必须担起社会责任，在保障服务质量的前提下，让这项惠民政策能惠及更多患者。”